苏州市教职员工个人健康信息表

开发区国际学校教职员工个人健康信息表

各位教职员工:

    大家好！为防控新冠肺炎，保障健康安全，请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”，日期和体温照实填写，此表在返校当天交给各办公室室长。

    1.本人是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者?   口是  口否

    2.本人是否是新冠肺炎患者的密切接触者?   口是  口否

    3.寒假内有无中、高风险地区旅居史:  口有 口无

    4.寒假内是否接触过来自中、高风险地区人员:  口是  口否

    5.寒假内是否从境外(除澳门)回国或来华:  口是  口否

    6.寒假内是否接触过除澳门以外回国或来华的人员:  口是 口否

    7.寒假内体温是否正常:   口是  口否

8.       其它需报备和疫情防控有关的情况                                     
中、高风险地区名单可以从国务院网站查询，网址:http://bmfw.www.gov.cn/yqfxdjcx/index.html
    特别提醒:根据《传染病防治法》《治安管理处罚法)等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合学校开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。
    我已知晓并确认上述内容!

   教职工签字:                  身份证号(或ID号):
                                               年    月    日